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各種様式・資料

申請書・届書

各種申請・届出は、市町村窓口で受け付けています。 
こちらでは、市町村に提出いただく各種申請書や届書の様式のうち、主なものを掲載しています。
申請書・届書は、市町村窓口にもありますので、市町村窓口で記入して提出いただいても結構です。
書き方や、申請にあたっての必要書類などについてご不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。 
≪お願い≫ 
申請・届出の際は、被保険者及び届出者の印鑑をお持ちください。また、本人確認が必要となる場合もあります。

資格関係

pdf 障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 (78.6KB)
pdf 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (80.2KB)
pdf 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 (78.6KB)
pdf 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 (80.2KB)
pdf 後期高齢者医療被保険者証交付申請書 (78.5KB)
pdf 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 (78.5KB)
pdf 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 (78.5KB)
pdf 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書 (78.5KB)

pdf 後期高齢者資格証明書再交付申請書 (78.5KB)
pdf 後期高齢者医療住所地特例開始(変更・終了)届書 (81.7KB)

給付関係

pdf 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 (106.1KB)
pdf 高額療養費過払い額相殺支給に関する同意書(両面) (166.3KB) 

pdf 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (149.5KB)
pdf 後期高齢者医療療養費等支給申請書 (32.5KB)
pdf 後期高齢者医療食事療養等差額支給申請書 (236.5KB)
pdf 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (106.6KB)
pdf 委任状(医療給付費用) (86.9KB)
pdf 委任状(葬祭費用) (97.8KB)
pdf 後期高齢者医療支給申請書(申立書) (150.9KB)

第三者行為(交通事故など)関係書類

pdf 第三者行為による被害届 (108.5KB)(参考様式2)
pdf 第三者行為基本調査書(交通事故) (88.4KB)(様式第3号)

pdf 交通事故証明書 (64.4KB)(様式第4号)
pdf 事故発生状況報告書 (101.3KB)(様式第5号)
pdf 人身事故証明書入手不能理由書 (86.4KB)(参考様式6)
pdf 念書(兼同意書)(被害者側) (99.9KB)(様式第7号)
pdf 誓約書(加害者側) (82.4KB)(様式第8号)
pdf 個人情報の第三者提供に関する同意書(交通事故以外) (57.2KB)(参考様式9)
pdf 第三者行為求償事務諸様式記載例について (897.9KB)

 
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