こちらでは、市町村に提出いただく各種申請書や届書の様式のうち、主なものを掲載しています。
申請書・届書は、市町村窓口にもありますので、市町村窓口で記入して提出いただいても結構です。
書き方や、申請にあたっての必要書類などについてご不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。
≪お願い≫
申請・届出の際は、被保険者及び届出者の印鑑をお持ちください。また、本人確認が必要となる場合もあります。
資格関係
障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 (54.0KB) 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 (74.0KB) 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書 (45.3KB) 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 (47.1KB) 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 (89.2KB) 後期高齢者医療被保険者証交付申請書 (43.8KB) 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 (43.3KB) 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 (48.6KB) 後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書 (46.3KB) 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書 (45.9KB) 後期高齢者資格証明書再交付申請書 (44.9KB) 後期高齢者医療住所地特例開始（変更、終了）届書 (81.7KB)
給付関係
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 (119.1KB) 高額療養費過払い額相殺支給に関する同意書（両面） (200.6KB) 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (213.5KB)※令和2年度分までの申請用 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (249.4KB)※令和3年度分からの申請用 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (269.9KB)※令和2年度分までの申請用 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (305.8KB)※令和3年度分からの申請用 後期高齢者医療療養費等支給申請書 (162.3KB) 調査に関わる同意書（海外療養費） (60.2KB) 診療内容明細書〈医科〉FormA（海外療養費） (135.5KB) ※別様式を提出された場合は差替となります。【参考】
健康保険用国際疾病分類番号表 (525.3KB) 診療内容明細書〈歯科〉FormC（海外療養費） (263.5KB) ※別様式を提出された場合は差替となります。 領収明細書 FormB（海外療養費） (143.9KB) ※別様式を提出された場合は差替となります。 柔道整復施術療養費支給申請書 (451.3KB) 後期高齢者医療療養費支給申請書（はり・きゅう） (1.1MB) 後期高齢者医療療養費支給申請書（マッサージ） (1.1MB) 後期高齢者医療食事療養等差額支給申請書 (159.7KB) 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (122.4KB) 委任状（給付共通） (74.9KB) 後期高齢者医療支給申請書（申立書） (151.9KB) 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書 (448.8KB) 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（記載例・計算例） (686.2KB)
第三者行為（交通事故など）関係書類
第三者行為による被害届【別記様式第１５号の２】 (233.9KB) 第三者行為基本調査書【様式第３号】 (223.1KB) 事故発生状況報告書【様式第５号】 (276.7KB) 念書（兼同意書）（被害者側）【様式第７号】※交通事故の場合 (211.2KB) 誓約書（加害者側）【様式第８号】 (186.2KB) 交通事故証明書【様式第４号】 (155.3KB) 人身事故証明書入手不能理由書【参考様式６】 (239.2KB) 個人情報の提供に関する同意書【参考様式９】※交通事故以外の場合 (155.6KB)
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