申請書ダウンロード | 北海道後期高齢者医療広域連合

資格関係

柔道整復施術療養費支給申請書 (451.3KB)
後期高齢者医療療養費支給申請書（1.はり・きゅう） (1.1MB)
後期高齢者医療療養費支給申請書（2.マッサージ） (1.1MB)
同意書（はり・きゅう）※厚生労働省様式 (152.5KB)
同意書（マッサージ）※厚生労働省様式 (164.6KB)
治療用装具製作指示装着証明書※厚生労働省様式 (16.8KB)（オーダーメイドの場合の「名称及び基本構造」は以下告示（３）装具（P38～44）を参照してください。）
【参考】補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準（平成１８年９月２９日厚生労働省告示第５２８号） (1.8MB)

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