資格関係

• 後期高齢者医療特定疾病認定申請にかかる医師の意見書（ひな型） (15.8KB)

給付関係

• 柔道整復施術療養費支給申請書 (451.3KB)（令和６年９月診療分まで）
• 柔道整復施術療養費支給申請書 (436.1KB)（令和６年10月診療分以降）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書（1.はり・きゅう） (1.1MB)（令和６年９月診療分まで）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書（1.はり・きゅう） (1.3MB)（令和６年10月診療分以降）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書（2.マッサージ） (1.1MB)（令和６年９月診療分まで）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書（2.マッサージ） (1.3MB)（令和６年10月診療分以降）
• 同意書（はり・きゅう）※厚生労働省様式 (152.5KB)
• 同意書（マッサージ）※厚生労働省様式 (164.6KB)（令和６年９月診療分まで）
• 同意書（マッサージ）※厚生労働省様式 (152.6KB)（令和６年10月診療分以降）
• 治療用装具製作指示装着証明書※厚生労働省様式 (16.8KB)（オーダーメイドの場合の「名称及び基本構造」は以下告示（３）装具（P38～44）を参照してください。）
• 弾性着衣装着指示書（四肢のリンパ浮腫治療）※厚生労働省様式 (15.0KB)
• 弾性着衣装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）※厚生労働省様式 (14.9KB)
• 【参考】補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準（平成１８年９月２９日厚生労働省告示第５２８号） (1.2MB)

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