資格関係
後期高齢者医療特定疾病認定申請にかかる医師の意見書(ひな型) (15.8KB)
給付関係
柔道整復施術療養費支給申請書 (451.3KB)
後期高齢者医療療養費支給申請書(1.はり・きゅう) (1.1MB)
後期高齢者医療療養費支給申請書(2.マッサージ) (1.1MB)
同意書(はり・きゅう)※厚生労働省様式 (152.5KB)
同意書(マッサージ)※厚生労働省様式 (164.6KB)
治療用装具製作指示装着証明書※厚生労働省様式 (16.8KB)(オーダーメイドの場合の「名称及び基本構造」は以下告示(3)装具(P38~44)を参照してください。)
【参考】補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準(平成18年9月29日厚生労働省告示第528号) (1.8MB)
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