こちらでは、市町村に提出いただく各種申請書や届書の様式のうち、主なものを掲載しています。
申請書・届書は、市町村窓口にもありますので、市町村窓口で記入して提出いただいても結構です。
書き方や、申請にあたっての必要書類などについてご不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。
※医療機関受診時にマイナ保険証を利用することにより事前申請の必要がなくなる場合があります。内容については、「限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証の対象となる方へ」をご参照ください。
≪お願い≫
申請・届出の際は、被保険者及び届出者の印鑑をお持ちください。また、本人確認が必要となる場合もあります。
資格関係
障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 (6.6KB) 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 (223.6KB) 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書 (80.0KB) 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 (6.9KB) 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 (9.4KB) 後期高齢者医療被保険者証交付申請書 (43.8KB) 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 (43.3KB) 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 (48.6KB) 後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書 (46.3KB) 後期高齢者医療特定疾病療養受療証再交付申請書 (68.4KB) 後期高齢者資格証明書再交付申請書 (44.9KB) 後期高齢者医療住所地特例開始（変更、終了）届書 (81.7KB) マイナ保険証の利用登録の解除申請書 (426.7KB)
給付関係
高額療養費
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 (111.4KB)
高額療養費（外来年間合算）
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (249.4KB)
高額介護合算療養費
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (382.4KB)
療養費
【治療用装具、海外療養費等、移送費】後期高齢者医療療養費等支給申請書 (162.3KB) 【海外療養費】調査に関わる同意書 (60.2KB) 【海外療養費】診療内容明細書〈医科〉FormA (136.1KB) ※別様式を提出された場合は受付できません。（参考）
健康保険用国際疾病分類番号表 (525.3KB) 【海外療養費】診療内容明細書〈歯科〉FormC (263.5KB) ※別様式を提出された場合は受付できません。 【海外療養費】領収明細書 FormB (144.4KB) ※別様式を提出された場合は受付できません。 【移送費】移送を必要とする意見書 (269.3KB) 【はり・きゅう】後期高齢者医療療養費支給申請書 (1.1MB)(令和６年９月診療分まで) 【はり・きゅう】後期高齢者医療療養費支給申請書 (1.3MB)(令和６年１０月診療分以降) 【マッサージ】後期高齢者医療療養費支給申請書 (1.1MB)（令和６年９月診療分まで） 【マッサージ】後期高齢者医療療養費支給申請書 (1.3MB)（令和６年１０月診療分以降） 柔道整復施術療養費支給申請書 (451.3KB)（令和６年９月診療分まで） 柔道整復施術療養費支給申請書 (436.1KB)（令和６年１０月診療分以降） 後期高齢者医療食事療養等差額支給申請書 (159.7KB)
傷病手当金
※新型コロナウイルス感染症による令和５年５月７日までの労務不能に限ります。 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書 (606.1KB) 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（記載例・計算例） (802.1KB)
葬祭費
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (122.4KB) ※被保険者の医療費の還付等を受領する法定相続人が決まっている場合は、下記の「後期高齢者医療支給申請書（申立書）」も提出してください。
その他
委任状（給付共通） (71.6KB) 後期高齢者医療支給申請書（申立書） (110.7KB)※医療機関向けの様式はこちらです。
第三者行為（交通事故など）関係
第三者行為による被害届 (226.3KB) 第三者行為基本調査書 (207.1KB) 事故発生状況報告書 (269.9KB) 念書（兼同意書）（被害者側） (207.2KB) 個人情報の提供に関する同意書 (149.0KB) 誓約書（加害者側） (174.0KB)
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